Jak aplikovat celkovou anestezii

2. Konzultace. Ujistěte se, že byla provedena veškeré nezbytné rady (například pacienti s diabetem mohou být povinni konzultovat pacienty s endokrinologem s Miatmenií, budou muset být konzultováni v neurologii). Zde jsou některé další náhodné situace, kdy mohou existovat relevantní formální nebo neformální konzultace: nedávno utrpěl infarkt myokardu, snížení funkce levé komory (snížení emisní frakce), plicní hypertenze metabolických poruch, jako je těžká hypercalémií , nekontrolovaný těžký arteriální hypertenze, mitrální nebo aortální stenóza, feochromocytom, koagulopatie, podezření z respiračních problémů

3. Vyhodnocení dýchacích cest. Vyhodnotit dýchací cesty pacienta pomocí systému Mallapati a zkontrolovat rotoglot pacienta. Zvažte i další kritéria (stupeň otevírání úst, naklonění a rovnání hlavy, velikost čelisti, "lehký prostor"). Opatrně se podívejte na jakýkoliv nebezpečí, plug-in nebo složené zuby. VÝSTRAHA Pacienti se špatnými zuby, které intubace nese riziko čipů nebo oslabení zubů. Určete, zda jsou zapotřebí speciální metody řízení respiračních řízení (například za použití videa laryngoskopu, Gladskop, laryngoskopu nebo opatrný intubace pomocí optického bronchoskopu vlákna).

4. Dohoda. Ujistěte se, že souhlas s operací byl získán a že je řádně podepsán a datován. Pacienti, kteří nejsou schopni dát společný souhlas vyžadovat zvláštní pozornost: Pacienti v kómatu, děti, pacienti psychiatrických nemocnic a t.D. Některá centra vyžadují samostatné dohody pro anestezii a krevní transfuzi. Centrální místo ve správném souhlasu je, že pacient si je vědom všech možností a jejich vhodných výhod a rizik. Nestačí, aby pacient jednoduše souhlasil a podepsal všechny navrhované dokumenty.

Pět. Plánování krevních drog. Ujistěte se, že jsou k dispozici všechny potřebné krevní produkty (erytrocyty, destičky, konzervy, čerstvě zmrazené plazmy, kryopreccipite - v závislosti na klinické situaci). Ve většině malých chirurgických případů existují krevní testy pro "Definice skupiny a vyšetření" - stanovení krevní skupiny a screeningu na protilátek podle metody AVO / RH, což může způsobit definici krevní skupiny. Skupina a typ: Ve velkých chirurgických případech existují často více krevních jednotek (obvykle erytrocyty, speciálně testované pro pacienta a více či méně přístupné okamžitě (například 4 balení červených krvinek pro srdeční pacienty v chladničce na provozu).

6. Prevence aspirace. Ujistěte se, že pacient neměl nic v ústech ("nula ústně") po určitou dobu, t.E. Je zaručeno, že pacient má prázdný žaludek (pacienti s neprázdným žaludkem, může být nezbytný pro posloupnost rychlého indukce, opatrného intubace nebo aplikace lokální nebo regionální anestezie ke snížení šance regurgitace a aspirace). Farmakologická činidla pro snížení objemu žaludku a / nebo kyselosti mohou být vhodná před operací, například perorální antacidovou volnou částici (citrát sodný 0,3 molární 30 ml perorálně k indukci anestezie) nebo činidel, jako je cimetidin, ranitidin nebo Famotidin (Pepcid).

7. Určete režim monitorování. Všichni pacienti, kteří podstoupili, obdrží následující rutinní monitorování: neinvazivní monitorování krevního tlaku (ruční nebo automatické), monitorování tlaku v dýchacích cestách / vypnutí alarm, EKG, neurostimulátoru, pulzní oxymetr, uretr (pokud je umístěn faulový katétr ), respirační monitorování, analyzátor plynu (včetně analyzátoru kyslíku a capnogram), tělesná teplota. Kromě toho spirometrie (respirační objem / minutový objem) a analyzátory činidla (% isofluon% dusíku a t.D.). Tělesná teplota může být měřena v podpaží, nasofalingu, jícnu nebo konečníku.

osm. Určete potřeby speciálního monitorování CVP (centrální žilní tlak) PA (plicní tepna). Určete, zda jsou potřebné speciální monitory (arteriální linie, linie CVP, Line PA a T.D.). Arteriální linie umožňují monitorování krevního tlaku na každé snížení srdce, řízení průtoku krve v krvi a snadný přístup ke krvi pro testy. CVP linka je užitečná pro posouzení pravého tlaku srdeční výplně. PA-LINKY jsou užitečné pro měření srdečních emisí nebo když se vpravoranný srdeční plnicí tlak neodráží, co se děje na levé straně. PA měření katétry: (1) tvar signálu CVP (2) Formulář signálu (3) PCWP ("Uzavřovací tlak") (4) Srdeční výstup (5) Srdeční výstup (5) Pravý odpor (PVR - plicní vaskulární odpor) (6) levostranný Odpor (SVR - cévní odporový systém) (7) teplota pa. Indukované potenciální studie jsou někdy vhodné pro monitorování hlavy a míchy během neurochirurgických a ortopedických postupů.

devět. Premedikace. Objednejte předoperační sedace, sušičky, antacidy, blokátory H2 nebo jiné potřebné léky.Například: Premedikace objednávek - předoperační sedace -Diazepama 10 mg uvnitř SIP vody 90 min perorální micdazoly 1 mg intravenózně v čekací oblasti na žádost pacienta-morfinu 10 mg / trilaphon (perfenazin) 2,5 mg im Jeden ústní (těžší). Sušící činidlo (například opatrný intubace) - glykopyrrolát 0,4 mg im jeden ústně. Snížení kyselosti žaludeční šťávy (například pacienti s rizikem aspirace) - ranitidin 150 mg uvnitř ve večerních hodinách před chirurgickými a opět v noci - srdeční prevence (například mitrální stenóza) - Aha antibiotika (americká srdeční asociace)

10. Intravenózní přístup. Začněte intravenózní podání (IV) z katétru odpovídající velikosti v ruce nebo předloktí (nejprve pomocí lokální anestezie pro velké velikosti intravenózního katétru.) Ve většině případů je intravenózní katétr 20, 18 nebo 16 kalibr spojen s pytlem fyziologického roztoku (0,9%) nebo se obvykle používá roztok vyzvánění s laktátem. Velká velikost 14 je často používána v srdcích a dalších velkých případech, nebo když je strach, že pacient je hypovolemický. V některých případech (například případy zranění) bude požadováno, nikoliv jeden intravenózní katétr nebo tekutina je teplejší, aby se zabránilo hypotermii. V ostatních případech je intravenózní katetr zaveden přes centrální linii, jako v řadě umístěném ve vnitřní jugulární žíly, vnější jugulární žíly nebo v subklavian žíly.

jedenáct. Příprava zařízení. Kontrola anestetického přístroje (pouze zvýraznění - viz celý seznam): Kyslíkový náboj, měřič průtoku kyslíku, nitrogenový náboj, průtokoměr dusíku, zkontrolujte kyslíkový válec, zkontrolujte, zda neexistují žádné úniky, zkontrolujte odpařovač, zkontrolujte ventilátor. Kontrola respiračního zařízení: sání, kyslík, laryngoskop, endotracheální trubice, "konec" endotracheální sonda.

12. Příprava drog. Připravte léky ve značkovaných injektech. Příklady: Tiopustné, propofol, fentanyl, midazolam, sukcinylcholin, rocononium. Ne všechny tyto léky budou zapotřebí v každém případě (například zpravidla pouze jeden indukce jednoho agenta).

13. Příprava léků pro nouzové případy: Atropin, efedrin, fenylefrin, nitroglycerin, esmolol. V případech nízkého rizika není nutné, aby některý z těchto léků byl okamžitě připraven. Vysoké rizikové případy mohou také vyžadovat dopamin, adrenalin, norepinefrin a jiné léky.

čtrnáct. Připevněte monitory pacientovi. Až indukce obecné anestézie by mělo být připojeno EKG, tonometr a pulzní oxymetr a měřeno základní životně důležité příznaky. Intravenózní katétry by měly být také zkontrolovány před indukcí léčiv. Po indukci / intubace, kaprograf, tlakové monitory v respiračním traktu, neuromuskulární blokádu a teplotní čidlo musí být připojeny. Zvláštní monitory (CVP, arteriální linka, indukované potenciály, doppler hrudníku) mohou být také zapotřebí.

patnáct. Dejte přípravky před příjmem. Rocononium 3 až 5 mg IV může být podáván, aby se zabránilo becyculaci (následované malgií) od succinylcholinu (vysoká rychlost v nadměrném intravenózním depolarizujícím svalovém relaxanci používaném hlavně pro intubaci). Můžete dát malé dávky mydazolamu (například 1 - 2 mg intravenózní) a / nebo fentanyl (například 50 - 100 μg intravenózně) na indukci "hladký". Velké dávky mohou být vhodné, kde se plánuje méně dávek thiopental nebo propofofoal (například v kardiologických pacientů). Debrase hemodynamická "přizpůsobení" s nitroglycerinem nebo esmololem může být nezbytná pro pacienty s hypertenzí nebo pacienty s koronárními srdečními onemocněním.

šestnáct. Zavedení obecné anestezie. Řekněte pacientovi, že usne. Změřte základní životní symptomy. Použití thiopental (například 3-5 mg / kg), propofolu (například 2-3 mg / kg) nebo jiných intravenózních přípravků se vstřikuje do pacienta v nevědomého státu. (Přemýšlejte o použití ememidátu nebo ketaminu pro hypovolemické pacienty. Zvážit použití fentanylu nebo utrpení jako hlavní indukční činidlo pro nárazníky. Použití inhalační indukce se silným činidlem, jako je Sevoflura, bude také fungovat, ale mnohem méně populární u dospělých.)

17. Poskytněte svalovou relaxaci (poté, co se ujistíte, že můžete ventilovat pacienta pacienta, pokud je dána dávka nonpolarizujícího neuromuskulárního blokátoru, a pacient nemůže být ventilovat masku, aby revitalizoval pacienta, může být nezbytné nouzové úsilí, jako je tracheostomie). Poté, co pacient vstoupí do nevědomého státu, o čemž svědčí ztrátou věkové reflexní, použijte depolarizační svalnatý relaxant, například sukcinylcholin nebo nepopolární činidlo, jako je rocomonium nebo staletí, aby pacientovi paralyzovalo k usnadnění endotracheální intubaci. Sukcinylcholin je v této situaci populární v důsledku rychlého začátku a konce nárazu (krátkodobý účinek), ale mnoho lékařů nikdy nepoužívá sukcinylcholin pravidelně díky svým někdy smrtelným vedlejším účinkům spojeným s hyperkalmií, a protože u citlivých pacientů může iniciovat a maligní hypertermia. Účinky svalových relaxantů mohou být řízeny nervovým stimulátorem ("monitorování záškuby"), jakož i pozorováním nepříznivých pohyby pacienta. (Tento krok není potřeba, pokud se použije maska ​​nebo laryngeální masku, nebo pokud pacient je intupitatelný).

18. Intubovat pacienta (chránit dýchací cesty). Pomocí levé ruky v rukavici vložte laryngoskop, chcete-li představit nastestrian a hlasové vazy, a pak vložte endotracheální trubku (ETT) přes odstraněné hlasové vazy pravou rukou. Obvykle musí být endotracheální trubka umístěna z rtů asi 21 cm pro ženy a 23 cm pro muže. Tlakový tlak endotracheální trubice 25 cm H2O nastavte těsnění (asi 5 ml vzduchu zpravidla dostatečně), pak připojte endotracheální trubku do respiračního obrysu pacienta. Zkontrolujte stetoskop konzistence vstupu vzduchu a správnost objevování uzávěrů. (Pokud je použita maska ​​po dýchání horké dýchání, je vložena bez laryngoskopu).

devatenáct. Vinobraní pacienta. Ačkoliv v mnoha případech může být provedeno nezávislým dechem pacienta "dýchat nezávisle", ve všech případech používání miorolaxanty v této době je nutné umělé větrání plic. Konvenční nastavení ventilace: Dýchací svazek 8-10 ml / kg. Frekvence dýchání 8-12 / min. Koncentrace kyslíku 30%. Poznámka: Snažte se částečný tlak oxidu uhličitého pCO225 - 40 mm Mercury post v normálních případech a 28-32 mm sloupků rtuti u některých pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem. Ujistěte se, že alarm související s alarmem (apnoe, vysoký tlak v dýchacích cestách a t.D.) jsou zahrnuty a řádně instalovány.

dvacet. Podívejte se na sytost kyslíku. Vzduchový vnitřní obsahuje 21% kyslíku. Pod anestezií, pacienti poskytují minimální 30% kyslíku (výjimka: pacienti o rakovině, který přijal bleomycin, přijímají pouze 21% kyslíku, aby se snížila pravděpodobnost otravy kyslíku). 100% kyslíku s agresivním peepem (pozitivní tlak na konci výdechu) může být požadováno pacienty s těžkou respiračním selháním (například s akutním syndromem respirační tísně). Snažte se svědectví o pulzním oxymetru (sytost krve) nad 95%. Kapky v arteriální oxygenaci jsou často důsledkem intubačního posunu trubky v pravé bronše - zkontrolujte přívod vzduchu ve všech těchto případech.

21. Vypočítat inhalační anestezii. Zajistěte udržování anestezie dusík (N20) 70%, 30% kyslíku a výkonný inhalační činidlo, jako je isofluran (například 1%). Použití krevního tlaku, srdeční frekvence a dalších ukazatelů hloubky anestezie, upravit potřebnou inhalovanou koncentraci činidla (nebo zvýšení počtu intravenózních činidel, jako je fentanyl nebo propofol). Ostatní těkavé činidla používané v celkové anestezii patří Sevofluran, Desflouran nebo Gatalon. Ether v některých zemích je stále používán.

22. Přidejte intravenózní anestezii. Přidejte fentanyl, midazolam, propofol a jiná anestetika požadovaná v souladu s klinickým hodnocením hloubky anestezie. Fentanyl příplatek (50 - 100 ug) pomůže udržovat analgezie. Někteří lékaři dávají přednost všem technikou intravenózní - celkovou intravenózní anestezii nebo obecnou intravenózní anestezii. To může být užitečné pro pacienty s predispozicí na maligní hypertermii (což nemůže poskytnout sukcinylcholin nebo silný inhalaci, jako je Desflow, sevofluran nebo isofluran).

23. Přidat mioryelaxanta. Svalová relaxace je nutná pro břišní chirurgii a v mnoha dalších klinických situacích. Použití neuromuskulární blokádové monitoru, v případě potřeby přidejte Mioryelaxany. (Stupeň neuromuskulární blokády se odhaduje zkoumáním povahy pohybu prstů, když je loketní nerv stimulován elektrickou řadou čtyř vysokonapěťových výbojů v rozmezí 500 milisekund od sebe navzájem.) Nezapomeňte, že ne všechny případy vyžadují svalovou relaxaci a že všichni pacienti, kteří dostávali relaxanty svalů, musí být mechanicky větrané.

24. Kapalina Control. Zkontrolujte přiměřenost hematokritu, koagulace, intravaskulárního objemu a diurea, což poskytuje odpovídající intravenózní kapalné a krevní produkty. Ve většině případů nalijeme intravenózně roztok fyziologického roztoku nebo roztok Ringer, aby se start 250 ml / h / hodinu, a pak nakonfigurujte tak, aby se dosáhlo následujících cílů: [1] v prvních dvou hodinách, vyměňte jakýkoliv předoperační nedostatek tekutin (například při držení a kapalina "nic přes ústa" po dobu 8 hodin x 125 ml. Je nutné udržovat 1000 ml "cokoliv přes ústa" za hodinu, aby se v prvních 2 hodinách) [2] současně, pro úplnost Případ, vyměnit "třetí prostor" chirurgických ztrát pro 2-10 ml / kg / kg / kg / kg hodiny (například 2 pro opravu potoka tunelu, 5 pro cholecystektomii, 10 pro intestinální provoz) [3] udržování Diurus více než 50 ml / h nebo 0,5 až 1,0 ml / kg / h [4] udržování hematokritu v bezpečném rozsahu (nad 0,24 pro všechny úrovně nebo nad 0,3 pro jednotlivé pacienty s rizikem).

25. Kontrolovat hloubku anestezie. Neúmyslné intraoperační vědomí během operace, i když je to vzácné, ale to je skutečná tragédie pro pacienta a může způsobit posttraumatickou stresovou poruchu. To se může stát, když je výparník omylem zdevastovaný nebo jiný problém (například infuzní pumpa odmítnut). Nezapomeňte, že když chirurgické pacienty se probudí, nemohou prokázat svou fyzickou bolest, pokud jsou paralyzovány Miorolaxanty. Pomocí klinického hodnocení zajistěte, aby byl pacient v bezvědomí. To je více umění než věda, ale bere v úvahu vegetativní závěry, jako je krevní tlak a četnost zkratek srdce a počet představených léků. Za použití silného inhalačního činidla, jako je fluorinovaný ether, je zvláště pravděpodobné, že zajišťuje nevědomý stát. Monitorování bis (index monitorování bskpectral) často působí jako monitor hloubky anestezie.

26. Zabraňte SuperCooling. Perioperační hypotermia může být pro některé pacienty vážný problém. Například pacienti, kteří se třásli v pooperační komoře po operaci, spotřebovávají přebytečný kyslík a mohou "zvýšit zatížení srdce na srdce" (způsobit ischemii myokardu u pacientů s ischemickou srdečním onemocněním). Udržujte teplotu nad 35 Celsia pomocí kapalných ohřívačů, použijte ohřívače vzduchu nebo prostě udržujte v teple. Změřte axilární, rektální nebo otočochloridovou teplotu pro stanovení stupně hypotermie. Řízení teploty také pomáhá detekovat výskyt maligní hypertermie (hypermetabolický syndrom).

27. Nouzové okolnosti. Když se operace blíží dokončení, zastavte anestetiku a zrušte jakoukoliv neuromuskulární blokádu (například neostigmin 2,5 - 5 mg intravenózně s atropinem 1,2 mg nebo glykopyrolát 0,4 mg intravenózně). Neostigmin nikdy nedává sám (nebo váš pacient dostane těžkou bradykardii nebo stopu srdce). Použijte nervózní blokádový monitor (neurostimulátor) tak, aby byla obnovena jakákoliv relaxace svalů. Dovolte mi, abych obnovil spontánní větrání. Zkontrolujte, zda visí dýchání vizuálně a pomocí čepice. Počkejte na návrat vědomí.

28. Extabace. Jakmile je pacient chtěl a začíná poslouchat týmy, odstraňte přísavku s velkým nosem z rotoglotu, odstraňte vzduch z endotracheální trubky 10 ml injekční stříkačky a vytáhněte endotracheální trubku. Připojte 100% kyslíku přes masku po extubaci. Nasaďte opěrku čelisti, aplikujte účinek na perorální dýchací cesty, nosní dýchacích cest nebo jiné dýchací cesty, kolik je nezbytné pro udržení dobrého spontánního dýchání. Trvale následovat dýchání pacienta a pulzní oxymetr (udržujte více než 95%).

29. Doprava v jednotce péče po anestezii (Recovery Room). Pokud jde o konec a provede provedení dokumentů dokončeno, přiveďte nosítky do operačního systému a dejte na ně pacienta, aniž by se linky a bez vypnutí monitoru. Nezapomeňte na kyslíkový válec a kyslíkovou masku. Vizuálně následovat dýchání pacienta. Udržujte prst na pulsu při pohybu pacienta (podle potřeby), ale používejte přepravní monitor pro pacienty nebo ve velkých chirurgických případech (například srdeční chirurgie). Dát zprávu certifikované sestře v odletovém bloku po anestezii, stejně jako anesteziologa, která řídila jednotku péče po anestezii (v obtížných případech).

třicet. Zařídit pooperační péči. Před odjezdem se postarejte o všechny zbývající dokumenty. To zahrnuje analgetické zakázky (například morfin 2 - 4 mg IV PRN), rozkazy kyslíku (například nosní kanyly 4 l / min nebo 35% kyslíkové masky), antibiotika, objednávky potravin a nápojů a pooperační testy, jako jsou elektrolyty a hematokritis. Snažte se odhalit všechny speciální problémy se svým pacientem. Pokud je to nutné, diskutujte o současné klinické situaci s rodinou pacienta